医保不报销什么：三类常见的不予支付情形

医保不报销什么，可以按三类情形来记：医保目录外的项目、医保保障范围外的就医行为、以及按规定应当由其他渠道支付的费用。具体除外支付范围以医保药品目录与地方规定为准。

三类常见的不予支付情形

医保支付建立在目录之上，药品、诊疗项目、医用耗材各有各的目录，支付一般只发生在目录内的项目上。目录会动态调整，同一种药品在不同时间的目录归属、限定支付条件都可能变化，靠几年前的印象判断并不可靠。同一种药还有同名不同剂型、不同厂家的情况，能不能报要看具体产品是否对应目录里的条目。

项目在目录里，也不代表这次就医就落在医保保障范围内。常见的有以下几种：

还要把起付线和封顶线分开看：起付线以下、超过封顶线的部分不由统筹基金支付，这属于待遇怎么算的问题，和这里说的不予支付不是一回事。

这一类最容易产生误会，它不是医保不给报，而是这笔费用按规定有别的支付来源。

如果这一类的情形还牵涉商业保险，能赔多少、赔不赔，以被保险人合同、条款和审核证据为准，不要拿医保的结论去推断商业保险的结果。

想知道某个药品或项目在不在目录里，最稳妥的办法是自己查，而不是听别人说。可以注意这几点：

查到的结果和实际结算不一致时，多半是卡在上面后两条。可以让医院的医保办先核对一次，也可以带着药品名、项目名去参保地经办机构窗口问清楚，别等到出院结账才发现。

这三种情形的共同点是：结论来自另一个认定程序，而不是医院的收费系统。

工伤看认定。由用人单位或者职工一方按规定提出申请，由社会保险行政部门作出认定结论，拿到结论后再按工伤保险的渠道结算医疗费用。认定之前用医保结算，事后可能需要重新处理，具体怎么办以当地经办机构现行规定为准。

第三人责任看责任划分。交通事故由交警部门出具责任认定，其他侵权情形可能要等司法机关的结论。责任方明确并有负担能力的，医疗费用由责任方负担；责任方不明或者无力负担的部分怎么处理，各地规定不同。

生育看参保和待遇条件。生育保险待遇的享受条件、生育医疗费用的结算方式、生育津贴的申领条件，各地规定不同，核对时重点看参保身份、参保状态和参保地现行规定。这一块与职工医保、居民医保的衔接方式也不一样，需要分别确认。

本文只是一般性的科普参考，不针对任何一个人的具体情况给出结论，也不能替代当地经办机构的答复和专业人员的意见。

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